Najważniejszym powodem dla którego zanim przystąpimy do leczenia należy określić z jakim typem zmian mamy do czynienia, są różne cele a także ramy czasowe w leczeniu stanów zapalnych i zmian przeciążeniowych czy degeneracyjnych.
Tendinitis (patrz „Stany przeciążeniowe i zapalne ścięgien„) to stan zapalny ścięgna i jego ograniczenie będzie jednym z celów leczenia. Stan zapalny jest w większości związany z większymi uszkodzeniami (naderwania, zerwania). Farmakoterapia stosowana w leczeniu stanu zapalnego jest przeciwwskazana lub ma szkodliwy wpływ na zmiany o charakterze degeneracyjnym. NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne) mogą hamować syntezę kolagenu. Zastrzyki z kortykosteroidów przyczyniają się wręcz do późniejszych uszkodzeń lub zerwań ścięgien [2,4].
Większość sportowców którzy trafiają do lekarza lub terapeuty z bólem ścięgna to pacjenci z Tendinosis czyli zmianami związanymi z mikrourazami, degeneracją włókien kolagenowych wewnątrz ścięgna, zmianą organizacji włókien kolagenowych, przerostem naczyniami krwionośnymi itp. przy braku oznak stanu zapalnego jaki towarzyszy masywnym uszkodzeniom.
Oczywiście u sportowców kluczowe jest zapobieganie zmianom lub wychwycenie ich we wczesnej fazie. Niestety jest to duży problem – zmiany degeneracyjne postępują bezobjawowo by dać o sobie znać w dość zaawansowanym etapie. Zmieniona degeneracyjnie tkanka pod wpływem niewielkiego urazu czy przeciążenia ulega uszkodzeniu i dopiero wtedy pojawiają się dolegliwości. Z uszkodzeniem tym często pojawia się stan zapalny, który obwinia się o spowodowanie bólu, sportowiec dostaje leki przeciwzapalne i… kółko się zamyka.
Zdj. 2. Jeśli wyobrazimy sobie kolagen w zdrowym ścięgnie to będzie on wyglądał w ten sposób.
Zdj. 1. Kolagen w zdegenerowanej tkance traci swoją organizację – będzie on przypominał widok ze zdjęcia
Głównym problemem w tendinopatiach jest utrata organizacji a co za tym idzie elastyczności tkanki (zdj. 1). Mikrouszkodzenia, nadmierna ilość naczyń krwionośnych, zwiększona ilość fibroblastów w tkankach – wszystko to ma wpływ na zmniejszenie mechanicznej wytrzymałości ścięgna. Odbudowanie tych właśnie cech ścięgna decyduje o powodzeniu terapii. Oczywiście tkanka nie powróci już do swojej pierwotnej budowy, ale w wyniku terapii będzie zdolna przenosić duże obciążenia bez pojawiania się objawów bólowych.
Jak leczyć?
Przede wszystkim należy ustalić przyczynę narastających zmian. Może być ich kilka i mogą występować jednocześnie. Najczęstszymi z nich są:
- Przeciążenie – zbyt duże obciążenia lub zbyt często powtarzane (lub obie te sytuacje naraz) powodują, że tkanka nie regeneruje się w pełni (każdy wysiłek powoduje mniejsze lub większe mikrourazy). Jeśli ta sytuacja przeciąga się czasie mikrourazy w i tak słabo ukrwionej (lub nie ukrwionej wcale) tkance ścięgna powodują narastanie zmian degeneracyjnych (patrz „Stany przeciążeniowe i zapalne ścięgien„)
- Jedynym rozwiązaniem tego problemu są właściwie dobrane obciążenia treningowe i stała opieka fizjoterapeuty, którego zadaniem będzie właściwe przygotowanie zawodnika do czekających go zadań.
- Zrosty, ograniczenia ruchomości, mikroskopijne „blizny” wewnątrz tkanki mięśniowej bądź tkanek otaczających. Należy pamiętać że ścięgno nie zaczyna się na kości i kończy w miejscu przejścia w brzusiec mięśnia, lecz większość tkanki je tworzącej biegnie przez całą długość mięśnia od przyczepu do przyczepu. Wszystkie zaburzenia ruchomości wewnątrz mięśnia (np. pozostałości po przebytej kontuzji) będą miały wpływ na napięcia wewnątrz ścięgna. Podobnie będzie w przypadku np. restrykcji pomiędzy sąsiadującymi mięśniami, które tworzyć będą dodatkowe napięcia działające np. na ościęgno. Nierównomierna praca ścięgna będzie wówczas powodem narastających zmian. Techniki takie jak masaż poprzeczny, funkcyjny, techniki z terapii powięziowej itp. zostały stworzone właśnie po to aby walczyć z tego typu problemami.
- Brak równowagi mięśniowej pomiędzy synergistami (mięśnie działające razem w danym ruchu) – jest to brak równowagi w działaniu mięśni, które wykonują ten sam ruch. Dobrym przykładem jest para jaką tworzą mięsień płaszczkowaty i zginacz palców długi. Oba mięśnie leżą z tyłu łydki (zginacz leży pod płaszczkowatym) i współpracują ze sobą w czasie przetaczania stopy zanim pięta oderwie się od podłoża. Dokładnie wyhamowują ruch piszczeli do przodu (skurcz ekscentryczny). Jeśli zginacz palców jest osłabiony, cała praca spoczywa na płaszczkowatym, który może w takiej sytuacji ulec przeciążeniu. Rezultatem mogą być zmiany przeciążeniowe w ścięgnie Achillesa. Zadaniem terapeuty w tym przypadku będzie odnaleźć pierwotny problem, bez rozwiązania którego kontuzja będzie nawracać.
- Brak równowagi pomiędzy mięśniami antagonistycznymi – jako przykład weźmy zmiany w ścięgnie mięśnia dwugłowego związane z jego nadmiernym napięciem. Próby rozciągania nie przynoszą rezultatu (osobiście nie jestem fanem rozciągania w jego klasycznej formie). Nadmierne napięcie może być odruchowe związane z ochroną innych tkanek. Mogą nimi być chociażby zmiany fibrotyczne w powięzi czworogłowego po przebytej kontuzji. Nie będziemy mieli zatem postępów w terapii jeśli nie rozwiążemy pierwotnego problemu (stąd tak ważny jest szczegółowy wywiad z pacjentem).
- Zaburzenie wzorca ruchowego – jeśli wykonujemy często jakieś ćwiczenie (np. polegające na odwodzeniu ramienia) może dojść do przeciążenia jeśli nasz ruch nie jest prawidłowy lub wykonujemy nadmierną ilość powtórzeń. Nasz organizm nie działa na zasadzie włączania i wyłączania kolejnych mięśni, ale wykonania zadania tj. ręka ma się znaleźć w danym momencie w konkretnej pozycji ale nie do końca „interesuje” go jak to zrobi. Jeśli łopatka nie porusza się płynnie ( tu konkretnie chodzi o rotację ku górze), gdyż mięśnie równoległoboczny i piersiowy mniejszy nie mają możliwości płynnego lub pełnego wydłużenia efektem będzie nadmierny ruch kości ramiennej ku górze i kompresja ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego przebiegającego pod wyrostkiem barkowym i więzadłem kruczo – barkowym.
Aby wyleczyć lub uniknąć kontuzji należy zmienić automatyczne, nieświadome i nieprawidłowe wzorce ruchowe. Potrzeba na to min. 8-20 tygodni codziennych ćwiczeń. Aby zacząć używać ich swobodnie w warunkach rywalizacji sportowej potrzeba nawet roku. Czy warto zatem podejmować taki wysiłek? Jeśli planujemy trenować amatorsko czy zawodniczo to właściwie jest to niezbędny element, który musimy włączyć do swojego treningu. Nie tylko pomoże nam w uniknięciu czy wyleczeniu kontuzji, ale w perspektywie czasu pozwoli na przeskoczenie ograniczeń naszego organizmu, które wcześniej nie było możliwe. Dzięki pracy nad wzorcami ruchowymi wykorzystamy potencjał, który mamy, ale wcześniej nie byliśmy go świadomi.
Bibliografia:
- L. Chaintow; Techniki energii mięśniowej. 1999, Elsevier;
- K. M. Khan , J. L. Cook , F. Boner, P. Harcourt, M. Astrom. Histopathology of common overuse tendon conditions: update and implications for clinical management. Sports Med. 1999;27:393- 408.
- N. N. Mahieu, E. Witvruow, V. Stevens, et al. Intrinsic risk factors for the development of Achilles tendon overuse injuries. Am J Sp Med 2006;34(2):226-35.
- G. A. Murrell Understanding Tendinopathies The British Journal of Sports Medicine, 2002(1).
