Urazy Achillesa u biegaczy

Ból Achillesa jest jedną z najczęściej pojawiających się kontuzji u biegaczy. Uszkodzenia mają zazwyczaj charakter przeciążeniowy – podczas biegu obciążenie działające na Achilles jest wielokrotnością naszej masy ciała. Są to siły działające na granicy wytrzymałości tkanki tworzącej ścięgno – a jednak, nasze ciało ma tę cudowną właściwość, że przystosowuje się do powtarzających się obciążeń – pod warunkiem, że nie narzucimy sobie zbyt dużo w zbyt krótkim czasie.

Aby móc zrozumieć mechanizmy stojące za narastającymi zmianami (najczęściej o charakterze degeneracyjnym) musimy najpierw zapoznać się z anatomią i funkcją mięśni brzuchatego łydki i płaszczkowatego, których wspólny przyczep nazywamy ścięgnem Achillesa.

Anatomia

Głębszą część mięśnia trójgłowego łydki tworzy mięsień płaszczkowaty. Rozpina się on pomiędzy powierzchnią tylną głowy i szyjki strzałki oraz łukiem ścięgnistym do kresy na górnej części piszczeli (tuż nad mięśniami piszczelowym tylnym i zginaczem długim palców). Część zewnętrzną tworzy mięsień brzuchaty łydki (rys. 1). Jego obie głowy zaczynają się odpowiednio na przyśrodkowym i bocznym kłykciu kości udowej. W połowie wysokości goleni mięsień przechodzi w płaskie i szerokie ścięgno łączące ze ścięgnem mięśnia płaszczkowatego (dopiero kilka centymetrów powyżej kości piętowej) tworząc ścięgno piętowe czyli tzw. Achilles. Ścięgno to przyczepia się tylnej powierzchni guza piętowego. Ścięgno to nie ma pochewki maziowej a jedynie ościęgno (luźna tkanka łączna otaczają je). Naczynia krwionośne zaopatrujące je wnikają z przedniej strony. W środkowej części ścięgno jest dość słabo ukrwione w co jest czynnikiem predysponującym do tendinopatii w tym rejonie.

Na stronie tylnej mięśnia płaszczkowatego znajduje blaszka ścięgnista, która ku dołowi zwęża się i grubieje przechodząc również w ścięgno piętowe – to na niej ślizga się mięsień brzuchaty.

Między powierzchnią tylną guza piętowego a ścięgnem występuje duża kaletka (niewielka, cienka „poduszeczka” z mazią zwiększająca ślizg).

Ścięgno piętowe jest wyjątkowe w swojej budowie ponieważ włókna je tworzące skręcają się co daje im większe możliwości magazynowania energii. Sam mięsień podczas chodu czy biegu wydłuża się i skraca tylko w niewielkim stopniu, jego rolą jest raczej utrzymanie napięcia ścięgna, które potem „oddaje” zmagazynowaną energię w fazie odbicia.

Zdrowe ścięgno przebudowuje się w odpowiedzi na obciążenie mechaniczne poprzez zwiększenie swojego przekroju bez utraty elastyczności. Trudno uchwycić moment, w którym przebudowa nabiera charakteru patologii (patrz. „Stan zapalny ścięgna vs. zmiany przeciążeniowe i degeneracyjne – jak leczyć?„).

Problemami, z którymi najczęściej borykają się biegacze to:

• tendinopatia przyczepu ścięgna
• tendinopatia środkowej części ścięgna;
• stan zapalny ościęgna;
• stan zapalny kaletki;

Dwie pierwsze zmiany mają charakter degeneracyjny, dwie ostatnie, jak nazwa wskazuje, mają charakter zapalny (patrz „Stany przeciążeniowe i zalane ścięgien„). Stany te mogą się na siebie nakładać lub występować oddzielnie. Zapalenie kaletki ma najczęściej charakter wtórny – podrażnienia poprzez zwapnienia w ścięgnie lub zmiany kostne na guzie piętowym (Haglund’s deformity).

Etiologia

Czynniki wpływające na rozwój zmian degeneracyjnych i zapalnych są różnorodne, ale można je podzielić na dwie grupy:

Wewnętrzne:

1. Zaburzona mechanika kończyny dolnej: szpotawe lub koślawe ustawienie pięty, nadmierna pronacja w fazie obciążania, dysproporcja w sile i elastyczności mięśni tworzących ścięgno.
2. Zmiany (np. blizny, zwapnienia, zgrubienia)w tkankach otaczających ścięgno i mięśnie je tworzące.
3. Wiek.
4. Problemy metaboliczne.
5. Predyspozycje genetyczne.

Zewnętrzne:

1. Źle dobrane obciążenia treningowe (np. nagła zmiana w obciążeniach – brak czasu na przystosowanie się do nowych warunków);
2. Źle dobrane obuwie.
3. Nawierzchnie treningowe zmieniające obciążenia podczas fazy amortyzacji (bardziej miękko nie zawsze znaczy lepiej).

Diagnozowanie

W tendinopatii ból umiejscawia się dokładnie w miejscu uszkodzenia, ewentualnie w otaczających do strukturach. Pojawia się po lub w czasie aktywności obciążających Achilles. Dla zmian degeneracyjnych charakterystyczne jest występowanie sztywności porannej. W ocenie zaawansowania tendinopatii przydatnymi narzędziami są testy (np. VISA-A scale), zawierające pytania dotyczące zachowanie się objawów np. jak długo utrzymuje się sztywność w okolicach ścięgna po wstaniu z łóżka? Używa się ich również do oceny postępów leczenia. Pełne badanie powinno ponadto zawierać:

1. Badanie palpacyjne – zmiany degeneracyjne ścięgna mogą nie być wyczuwalne, ale częściej zdarza się niewielka zmiana w obrysie ścięgna; ścięgno będzie tkliwe, mogą być wyczuwalne zgrubienia ; w przebiegu zapalenia ościęgna będzie wyczuwalna opuchlizna (nie przemieszczająca się z ruchami ścięgna), crepitus (dźwięki przeskakiwania, trzasku), choć objawy nie muszą być tak klarowne w mniej nasilonych przypadkach.
2. Dokładna ocena zakresów ruchów biernego i aktywnego w stawach skokowych.
3. Przekrojowa ocena ruchów stopy, kolana, biodra i dolnej części kręgosłupa.
4. Ocena mechaniki biegu (na boso i w zwykle używanym obuwiu).

Badaniem obrazowym mogących potwierdzić diagnozę jest USG (z Dopplerem) ewentualnie rezonans magnetyczny.

Leczenie

Złotym standardem jeśli chodzi o zachowawcze leczenie tendinopatii jest trening ekscentryczny na dużych obciążeniach. Podstawowym ćwiczeniem jest „opuszczanie pięty” (heel drop) czyli wspięcia na jednej nodze na podwyższeniu a następnie powolne opuszczanie pięty poniżej poziomu na którym stoi przodostopie (rys.2). Trening tego typu ze zwiększającymi się obciążeniami stosuje się dwa razy dziennie, siedem dni w tygodniu przez kolejne 3 miesiące. Ćwiczenia kontynuuje się nawet, gdy podczas ćwiczeń występują dolegliwości bólowe, chyba, że ból staje się nie do wytrzymania.

Celem tego rodzaju treningu jest pobudzenie produkcji kolagenu.

Osobiście uważam, że ten sposób ćwiczeń ma zastosowanie tylko jeśli:

•  tendinopatii nie towarzyszy inna dolegliwość (choćby zapalenie ościęgna);
•  tendinopatia nie jest mocno zaawansowana tj.w ścięgnie nie ma zwapnień;

W przeciwnym wypadku trening ten należy zacząć od zdecydowanie mniejszych obciążeń.

Kolejnym mięśniem, który warto zbadać przy problemach z Achillesem jest długi zginacz palców (rys. 3).  Jego rola wraz to wraz z płaszczkowatym wyhamowuje ruch piszczeli do przodu w fazie przetaczania. Jego osłabianie czy skrócenie będzie miało skutek w postaci nadmiernego obciążeniu płaszczkowatego. Do ćwiczeń tego mięśnia wystarczy kawałek elastycznej taśmy typu Thera-Band. Podkurczanie palców a następnie wolniejsze ich rozkurczanie wykonywane dwa razy dziennie (kilkanaście do kilkudziesięciu razy) przez kolejne 6 tygodni, a następnie ćwiczenia typu przebieżki na bosaka (tak żeby zaakcentować pracę dużego palca) powinny dać pożądany skutek.

W przypadku szpotawego ustawienia pięty należy uelastycznić przyśrodkową część mięśni podudzia (pod warunkiem, iż jest to zmiana funkcjonalna tj. związana z napięciem tkanek miękkich i mięśni). Oczywiście pod uwagę należy wziąć sposób przenoszenia obciążeń przez całą kończynę, a co za tym idzie pracę łańcuchów mięśniowych, które wpływają na takie a nie inne ustawienie stawu skokowego.

Jeśli chodzi o dobór obuwia to należy wybierać te, które mają piętę ustawioną wyżej niż przodostopie. Nie może być też żadnego ucisku w miejscu występowania dolegliwości (zmiana butów często jest momentem rozpoczęcia dolegliwości – mimo, iż zmiany je powodujące były obecne już wcześniej).

Dla niektórych osób rozwiązaniem mogą być wkładki, które pomogą we właściwym obciążaniu stopy a co za tym idzie zmienią siły, które przenosi ścięgno.

Zanim zdecydujesz się podjąć jakieś kroki w kierunku leczenia bólu Achillesa pamiętaj, że nawet tak powszechna kontuzja może mieć różne przyczyny. Może to banał, ale każdy z nas jest inny i co innego będzie miało zastosowanie w jego przypadku. Ćwiczenia podane prze ze mnie w artykule też są tylko przykładami. Jeśli borykasz się z nawracającymi dolegliwościami niezbędne jest badanie funkcjonalne tj. ocena jak porusza się twoje ciało, w jaki sposób przenosi obciążenia, a następnie rozpisanie treningu nacelowanego na źródła powstania kontuzji.

Bibliografia:

1. J.L. Cook, K. M. Khan, C. Purdam, Achilles tendinopathy, Manual Therapy (2002) 7(3), 121-130;