Rys. 1. Siły działające na rzepkę – widok z boku
Dolegliwość, którą dotyka wiele osób uprawiających sport uniemożliwiająca im bieganie, robienie przysiadów czy skakanie, może mieć kilka różnych przyczyn. Najczęstszy z nich to ból stawu rzepkowo ? udowego.
Problemy stawu rzepkowo – udowego (od podrażnienia błony maziowej do zmian degeneracyjnych w chrząstce), są przyczyną bólu kolana pojawiającego się z przodu kolana. Dolegliwości najczęściej rozwijają się w czasie, bezpośredni uraz najczęściej wydobywa jedynie zmiany jakie powstały wcześniej.
Rzepka zwiększa siłę działania mięśnia czworogłowego, poprzez wydłużenia ramienia dźwigni co jest szczególnie istotne w końcowej fazie wyprostu (rys. 1). Dźwignia ta jest stosunkowo krótka, stąd siły kompresyjne działające na rzepkę są duże, a zaburzenie toru jej przemieszczania skutkuje narastaniem zmian degeneracyjnych chrząstki stawowej (chondromalacja).
Mówiąc o dźwigni musimy wziąć pod uwagę punkt podparcia, który na rzepce podczas ruchu zgięcia przemieszcza się z pozycji dystalnej do proksymalnej (rys. 2). Siły działające na rzepkę zwiększają się wraz ze zgięciem, ale tylko do kąta ok. 80°-90°, a następnie spadają. Zdrowe kolano jest dobrze zaadoptowane do tego zwiększającego się obciążenia. Powierzchnia stanowiąca punkt podparcia wzrasta ze zgięciem żeby osiągnąć maksimum przy ok. 90°. W tym punkcie chrząstka stawowa jest najgrubsza.
Rys. 2. Punkty styku kości udowej i rzepki wraz z wartościami zgięcia w stawie, w czasie którego występują.
Tak wysoce wyspecjalizowany mechanizm niestety szybko reaguje na choćby najmniejszą zmianę w rozkładzie sił podczas ruchu. Wszelkie zmiany wrodzone czy rozwojowe wpływające na kształt powierzchni, kontuzje czy inne czynniki wpływające na wzorzec ruchu oraz „timing” mięśniowy nie pozostają obojętne dla stawu. Badaniem obrazowym, w którym można stwierdzić rozległość zmian chrząstki stawowej jest rezonans magnetyczny.
Czynniki wpływające na pracę mięśni wokół stawu kolanowego
1. Unieruchomienie
Podstawowym czynnikiem wpływającym na pracę czworogłowego jest unieruchomienie związane z kontuzją. Na brak aktywność (orteza, gips) najszybciej reaguje głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowego. Jej skośna część poprzez napięcie toniczne wpływa na tor ruchu rzepki. Napięcia tego mięśnia są bardzo ważne już we wczesnej fazie leczenia, brak jego właściwej aktywacji będzie skutkował narastaniem dolegliwości przedniej części kolana nawet jeśli reszta struktur wygoiła się prawidłowo, dlatego też nie warto czekać z fizjoterapią po przebytej kontuzji. W tej sytuacji pomocny bywa taping rzepki.
2. Ustawienie stopy
Prawidłowa aktywacja wszystkich głów mięśnia czworogłowego związana jest również z ustawieniem stopy. Osoby, z nadmierną ewersją przodostopia mają również zwiększony zakres rotacji wewnętrznej piszczeli. Osoby z takim wzorcem ruchu są bardziej narażone na rozwój dolegliwości stawu rzepkowo-udowego [1]. Oprócz właściwego obuwia należy wprowadzić do programu treningowego ogólnorozwojowego ćwiczenia mające na celu normalizację napięcia mięśni odpowiadających za ewersję i inwersję stopy pod obciążeniem.
3. Brak równowagi mięśniowej okolic biodra
Znaczenie dla kolana ma przede wszystkim równowaga pomiędzy mięśniami przywodzącymi i odwodzącymi staw biodrowy np. podczas biegu za ustawienie miednicy w płaszczyźnie czołowej odpowiedzialne będą mięśnie odwodzące (mięsień pośladkowy średni i mały). Jeśli z jakiegoś powodu mięśnie te są niewydolne może dojść do nadmiernego napięcia pasma biodrowo-piszczelowego, które swoje włókna oddaje również do rzepki, mając tym samym wpływ na tor jej ruchu.
4. Zmiany anatomiczne w budowie rzepki
Z różnych powodów rzepka może być ustawiona nie anatomicznie tj. zbyt wysoko (patella alta), lub zbyt nisko (patella baja). Zmiana ta wpływa niekorzystnie na rozkład sił na chrząstce rzepki. Oba przypadki (niezależnie czy są wrodzone czy pourazowe) można próbować korygować zachowawczo (raczej w kwestii zmniejszenia objawów niż rzeczywistej zmiany pozycji rzepki), często jednak wymagają leczenia operacyjnego.
Bibliografia:
1. Christian J. Barton , Pazit Levinger, Kay M. Crossley, Kate E. Webster, Hylton B. Menz ?The relationship between rearfoot, tibial and hip kinematics in individuals with patellofemoral pain syndrome? Clinical Biomechanics 27 (2012) 702?705
